医療費が一定額を超えた場合にその超えた金額を支給する制度
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高額療養費制度
もし病気やケガで大きな手術をしたり、長期の入院を余儀なくされることがあれば、医療費の家計への負担は大きなものになります。それをサポートするのが高額療養費制度です。
目次高額療養費制度とは
医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が１か月（歴月の１日から末日まで）で上限額「自己負担限度額」を超えた場合、その超えた額を支給するのが「高額療養費制度」です。
例えば大きな手術で100万円の医療費がかかったとして、医療保険の自己負担額が３割ならば、窓口で30万円払わないといけません。所得によって金額は違いますが制度を利用すると、約9万円の支払いで済みます。
高額療養費制度の解説動画
高額療養費制度の自己負担限度額
上限額は、年齢や所得に応じて定められており、いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。
高齢者と若者の間での世代間公平が図られるよう、70歳以上の高額療養費の上限額について、違っています
毎月の上限額は、年齢や所得によって異なります。2024年現在の適用区分、上限額は下記のとおりです。
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は医療費には含まれません。
少しわかりにくいですね（笑）
ざっと覚悟しておく額と表現するとこれくらいになりそうです。
つまり、この高額療養費制度があるため、万が一の時のため、最低限、月にこのくらいの負担で済むという、私たちの生活を守る制度だということです。
2024年11月現在の最新情報
この高額療養費制度、現在厚生労働省では限度額の引き上げを検討中とのこと。「受診控えにつながらないよう、低所得世帯に十分配慮すべきだ」などの意見が相次ぎ、年収が少ない人たちの負担が大きくならないように具体的な引き上げ額などの検討がされているようです。
７～１６％程度の引き上げが検討されているようです。
最新情報が入り次第お伝えします。
高額療養費制度の世帯合算と多数回該当
医療費の負担を軽減するために下記のような仕組みもあります。
➀ 世帯合算
ひとり１回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の者（同じ医療保険に加入している者に限る）の受診について、窓口でそれぞれが支払った自己負担額を１か月単位で合算することができます。
その合算額が一定額を超えたとき、超えた分が高額療養費として支給されます。
※ただし、69歳以下の方の受診については、２万１千円以上の自己負担のみ合算されます。➁ 多数回該当
過去12か月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。
高額療養費の限度額適用認定証
高額療養費の自己負担限度額を超えた分の払い戻しは申請後、各医療保険で審査した上で支給されるため、受診した月から少なくとも３か月程度かかります。
事前に入院や手術が決まっていて医療費が高額になる方は、ご自身が加入している公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など）が発行する「限度額適用認定証」を取得してください。
医療機関の窓口で「限度額適用認定証」と保険証を提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までになり、後から払い戻しの申請をする必要がありません。
「限度額適用認定証」の発行は、郵送の場合、少し時間がかかることもありますが、ご加入の公的医療保険の窓口で申請すると当日発行してもらえます。
認定証は発行してから1年間有効です。
医療費の負担に不安のある方はご加入の公的医療保険窓口に相談しましょう。自己負担額の合算とさかのぼりの申請について
自己負担額は世帯や、複数の病院で21,000円以上支払った場合、支払い金額を合算することができます。
同じ病院での複数の診療科を受診した場合（医科と歯科、入院と外来などでレセプトが分かれている場合）も、一つの医療機関として合算することができます。
支給申請は２年までさかのぼっておこなうことが可能です。高額医療費貸付制度
医療費の支払いが困難なときには、高額医療費貸付制度という無利息の貸付制度があります。利用ができるかどうか、貸付金の水準はどのくらいかは、ご加入の医療保険によって異なります。
自治体独自の医療費助成制度
自治体によっては、独自の医療費助成制度があり、医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合があります。
血友病、人工透析及びHIV といった非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例が設けられています。この特例措置が適用されると、原則として負担の上限額は月額１万円となります。高額療養費制度 よくある質問
高額療養費制度は何回でも利用できますか？
回数に制限なく何度でも利用できます。
同一世帯で直近12カ月に３回以上高額療養費が支給されていると、4回目以降の自己負担限度額が軽減される仕組みがあります。高額療養費制度の申請はいつまでさかのぼって行うことができますか？
高額療養費の支給を受ける権利が消滅する時効は、診療を受け た月の翌月の初日から２年です。
ですので、この２年間の消滅時効にかかっていない高額 療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することがで きます。高額療養費制度は家族で合わせて申請できますか？
世帯合算の条件は、同一世帯の者が同じ健康保険に加入していることです。
例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険 であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互い の住所が異なっていても合算できます。２か月間入院した場合、高額療養費制度の申請は１度でいいですか？
高額療養費制度は1か月単位で計算されるため、入院期間が2か月またがる場合は、診療月ごとに申請する必要があります。
高額療養費制度についての問い合わせ先はどこですか？
高額療養費についてのお問い合わせ先は、どの医療保険制度に加入しているかで変わります。
まずは、お持ちの被保険者証で、保険者の名前を確認してください。
被保険者証に、「○○健康保険組合」、「全国健康保険協会」、「○○共済組合」と書かれている方→ 記載されている保険者までお問い合わせ下さい。
被保険者証に、「○○国民健康保険組合」と書かれている方→ 記載されている国民健康保険組合までお問い合わせ下さい。
被保険者証に、市区町村名が書かれている方→ 記載されている市区町村の国民健康保険の窓口までお問い合わせ下さい。
被保険者証に、「○○後期高齢者医療広域連合」と書かれている方→ 記載されている後期高齢者医療広域連合までお問い合わせ下さい。
後期高齢者医療広域連合の連絡先は、後期高齢者医療広域連合の連絡先（高額療養費関係）を参照して下さい。子育て世帯の医療にかかわる制度をまとめて知りたい方へ
Written by 安木 麻貴
社会福祉士。シングルマザー当事者団体代表。介護の現場で働き、がんばって育てた息子も自立。経験を活かして、制度をお伝えします！
